Vennligst svar på de følgende spørsmålene om hvordan øynene dine/barnet ditt føles når man leser eller utfører nærarbeid.

1. Føles øynene dine slitne når du leser eller gjør nærarbeid?
2. Føles øynene dine ukomfortable når du leser eller gjør nærarbeid?
3. Får du hodepine når du leser eller gjør nærarbeid?
4. Føler du deg trøtt når du leser eller gjør nærarbeid?
5. Mister du konsentrasjonen når du leser eller gjør nærarbeid?
6. Har du problemer med å huske hva du har lest?
7. Har du dobbeltsyn når du leser eller gjør nærarbeid?
8. Ser du ordene bevege seg, hoppe, svømme eller ser ut til å flyte på siden når du leser eller gjør nærarbeid?
9. Føler du at du leser sakte?
10. Får du noen gang vondt i øynene når du leser eller gjør nærarbeid?
11. Føles øynene dine noen gang såre når du leser eller gjør nærarbeid?
12. Kjenner du en "trekkende" følelse rundt øynene når du leser eller gjør nærarbeid?
13. Legger du merke til at ordene blir uskarpe eller kommer inn og ut av fokus når du leser eller gjør nærarbeid?
14. Mister du plassen din mens du leser eller gjør nærarbeid?